投递人 itwriter 发布于 2019-01-30 11:45 [收藏] « »

图片来源 Pixabay
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  来源:公众号“DrWhy”

  都说便宜没好货,这话还真的不绝对!

  单单从医学领域来看,有一些药真的是既便宜又好用,像我们熟知的二甲双胍、阿司匹林。去年关于二甲双胍的试验和报道就不下 10 余篇。我们发现二甲双胍不仅仅能降糖还可以断了癌细胞的口粮,可以说二甲双胍是继阿司匹林以后的又一神药。

  实际上,在临床还有一些性价比非常高的药,却因为太便宜而没有得到广泛的应用。

  是的,你没看错,确实是因为太便宜。

  比如我们今天要讲的氨甲环酸。

  背后的女人

  氨甲环酸英文名为 Tranexamic acid,TXA,它还有个更为大众所熟知的名字叫传明酸。它是一种人工合成的氨基酸衍生物,主要功能是治疗或防止严重创伤后的失血过多,产后出血,月经过多等,还可用于遗传性血管性水肿[1],是一种非常有效的止血剂。

  但是氨甲环酸发现之初并没有受到足够的重视,正如它的发现者所遭受的性别歧视一样。

  发现氨甲环酸的人叫冈本歌子(Utako Okamoto),歌子在 1918 年出生,毕业于日本东京女子医科大学。原本歌子作为研究助理,主攻小脑功能。后来赶上了第二次世界大战爆发,日本战败,物资紧缺,歌子没有条件再继续研究小脑功能[2],只能换一个研究方向。

冈本歌子 Utako Okamoto
冈本歌子 Utako Okamoto

  此时产后大出血是导致女性死亡的重要原因,面对这样的现状,身为女人的歌子想要找到一个可以挽救孕妇产后大出血的方法。

  于是歌子对血液展开了研究,在探究血液凝固的过程的时候,她了解到血液可以在血管中流动不凝固是因为血液中含有一种纤溶酶,这种酶可以降解纤维蛋白,而纤维蛋白的功能正是促进血小板凝聚。也就是说纤维蛋白可以让血液凝固。

  因此歌子想如果找到一种不让纤维蛋白溶解的物质,是不是就可以有效止血了呢[3]?功夫不负有心人,歌子受到了已知的一种氨基酸衍生物制作而成的止血药氨基乙酸(也称为ε-氨基己酸,ε-AHX)的启发,想到氨基酸的其他衍生物也可能具有止血功能。

  确实还真的有,在一堆氨基乙酸的类似物中,歌子找到了1-(氨基甲基)- 环己烷-4-羧酸(AMCHA),也就是氨甲环酸。事实证明氨甲环酸的止血效果要比氨基乙酸强 27 倍。

  这个发现让歌子激动万分,1962 年,歌子将这一研究成果刊登在 Keio Journal of Medicine 上[4]。

  本以为这样的研究成果会有所轰动,可现实是如同女性在日本的地位一样,这样的结果在刊登后连水花都没激起。

  为了证明氨甲环酸确实是可以治疗产后大出血,歌子更加努力工作,即使在汇报工作的时候被男人们嘲笑要不要跳舞,也没有放弃推进氨甲环酸的研究。

  不过遗憾的是,学界和医疗界似乎并不为所动。甚至后来歌子成为了神户大学的教授,也没能劝动神户大学的妇产科医生针对氨甲环酸治疗产后大出血进行临床试验[5]。

  因此在很长一段时间里氨甲环酸仅仅被当作普通的止血药来使用。例如治疗血友病患者牙科手术出血以及女性的月经量过多。

  被重新看待

  氨甲环酸最初的确是被忽视了,可是优异的止血效果最终还是让它受到了注意,开始被越来越多的临床医生应用在各种手术中。

  2009 年,氨甲环酸被世界卫生组织(WHO)列入了可以在心脏手术期间使用的基本药物清单[6]。

  被世界卫生组织认可以后,氨甲环酸迎来了自己的春天。在随后的两个重要的临床试验中逐渐确定了氨甲环酸在止血药中的地位。一个是 CRASH-2 试验,一个是 WOMAN(世界孕妇抗纤维蛋白溶解)试验。

  我们先来说说 CRASH-2 试验,这个试验有两个目的,一个是探讨氨甲环酸对创伤后患者的止血作用,另一个就是对氨甲环酸治疗费用进行经济评估。

  研究人员将 2 万多名成人创伤患者随机分配接受氨甲环酸或安慰剂治疗。结果发现,应用氨甲环酸大大降低了创伤患者的死亡率,如果在 3 小时内给药,效果要更好。而且氨甲环酸的治疗费用相比常规治疗每 1000 人就可以节约 17000 美元[7]。

  不难看出无论效果还是经济成本,氨甲环酸都不失为一款性价比相当高的止血药。因此 2011 年世界卫生组织(WHO)又将氨甲环酸更新在基本药物清单里。

  我们再说说另一个大型试验——WOMAN(世界孕妇抗纤维蛋白溶解)试验。这个试验可谓旷日持久,久到冈本歌子亲自见证了试验的开始,却没能活着看到试验结束。这项研究可以说是完成了冈本歌子一直以来的愿望,就是验证氨甲环酸是否会降低孕妇产后出血(Postpartum haemorrhage,PPH)的死亡率。

  研究从 2010 年开始历时 7 年结束,在全球 21 个国家的 193 家医院进行,20060 名产后大出血的患者接受了这项随机双盲试验,被随机分配接受氨甲环酸或生理盐水治疗。

  最终结果显示,氨甲环酸可减少因产后出血而导致的死亡,且无不良反应。当用作产后出血的治疗时,应在出血后尽快给予氨甲环酸[1]。

  看到这,可能有朋友会提出疑问,为什么没有任何不良反应呢?难道氨甲环酸真的一点副作用没有吗?

  当然不是,只不过到目前为止,没有氨甲环酸导致严重副作用的报道。但由于肾功能不全患者具有氨甲环酸积聚的风险,因此严重肾功能不全患者禁用氨甲环酸。还有就是在会不会形成血栓上,确实也需要进一步研究[8],但是不可否认氨甲环酸在止血上的功效。

  就在 WOMAN 试验结果公布后不久,世界卫生组织立即更新了一些关于氨甲环酸使用的关键建议。一些主要更新包括:1、氨甲环酸应被视为标准综合产后出血(PPH)治疗的一部分,可以用于所有 PPH 病例;2、在产科护理设施内,氨甲环酸应随时可用[9]。

  有些药,且用且珍惜

  实际上,氨甲环酸在临床上的应用不仅仅以上两点,甚至可以说多到数不完,尤其在手术中,这其中包括膝关节置,脊柱手术,心脏手术等。在手术前后预防失血和减少输血方面都具有公认的价值,欧洲创伤先进出血护理工作组和欧洲麻醉学会等指南也确立了氨甲环酸在止血药中的地位[10]。

  此外,氨甲环酸不仅是一种有效的抗纤维蛋白溶解剂,还具有抗炎特性。当然了,氨甲环酸还有一个最大的特点,就是便宜。这也是导致氨甲环酸在市场上不受待见的原因。

  据国际药品价格指南显示,发展中国家氨甲环酸的生产成本为每 5ml 约 4.38 至 4.89 美元左右[11]。可是恰恰是因为价格便宜,影响了氨甲环酸在美国急诊科的使用,因为利润太低,没有药企愿意生产。

  我们再回头看看国内的情况,氨甲环酸在国内远不如在国外有市场,首先,我们知道医院每年都会出现血荒,输血的紧张让止血药有更大的市场。米内网曾做过调查,在每年百亿止血药的市场中蛇毒血凝酶独占一半以上,而氨甲环酸却少的可怜[12]。其次,氨甲环酸本来是止血药,临床上没看出来需求,反到在美容行业里受到了追捧。

  近些年,有很多关于氨甲环酸被用在美容行业的报道,这是因为氨甲环酸可以抑制黑色素细胞的活化,减少色素的积聚和沉着[13]。因此可以有效地美白、祛斑,在临床上可以用于治疗黄褐斑。市面上也有用氨甲环酸(传明酸)为原料的美白针,还有一些日本的药妆品牌以及一些止血牙膏里面都有加入。

  我们在生活中不难发现,像氨甲环酸这样因为便宜而不受待见的药还有很多,甚至有些药,便宜又好用,但是有一天你去买的时候就很有可能发现停产了,过一段时间会出现同一种药效的另一个药品,价格可能要翻一番。

  比如前一阵的鱼精蛋白,常用于心脏手术中,市面上 10 多块钱一支,很多年没有涨价,但是突然停产了,导致很多心脏手术都延期了,对药企来说生产鱼精蛋白不仅不挣钱,可能还赔钱。可见性价比高是这些药的优势同时也是致命伤。

  看来我们要珍惜身边效果好又便宜的药,说不定哪天就停产了呢!

 
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